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治疗特发性肺间质纤维化以培元固本散变方峻补先天肾气

2017/5/31 15:27:50 肺,特发性肺间质纤维,肺痿,痨瘵,痉咳,喘症,急危重症疑难病经验专辑,李可

【组方】附子200克,干姜25克,炙甘草60克,山萸肉120克,生龙牡粉、活磁石粉、煅紫石英粉各30克,生半夏、云苓、鲜生姜各45克,(高丽参20克、蛤蚧尾1对、麝香1克研粉分吞)。
【功能】本病初期类似急慢性支气管炎,反复发作的痉孪性剧烈咳喘为其主症。一旦确诊,已属晚期,此期,无一例外合并肺心病,终因全身衰竭、心衰、呼吸衰竭而死亡。本病进程与中医学肺痿、痨瘵、痉咳、喘症,有相似之处。笔者近年曾救治二例垂危病人,以自拟破格救心汤变方,挽救了病人的生命。在缓解期以培元固本散变方,峻补先天肾气,重建人体免疫力,以抽丝剥茧的方法,缓化湿痰死血
【用量】

本病临床少见,机理不明。现代医学认为本病尚无有效疗法,且病势不可逆转,从发病到死亡1~4年。采取肺移植术,不仅费用高昂,而术后生存期仅1~3年,是世界医学新增疾病谱中疑难绝症之一。

本病初期类似急慢性支气管炎,反复发作的痉孪性剧烈咳喘为其主症。一旦确诊,已属晚期,此期,无一例外合并肺心病,终因全身衰竭、心衰、呼吸衰竭而死亡。本病进程与中医学肺痿、痨瘵、痉咳、喘症,有相似之处。笔者近年曾救治二例垂危病人,以自拟破格救心汤变方,挽救了病人的生命。在缓解期以培元固本散变方,峻补先天肾气,重建人体免疫力,以抽丝剥茧的方法,缓化湿痰死血,从而阻断了病势恶化,提高了患者的生存质量,似乎还出现了可逆性转化之机,值得深入研究。兹将医案抄录如下:

(一)
 张春花,女,44岁,山西灵石县原头村农妇。

1998年11月7日初诊:

20年前,产后暴感寒邪,患咳喘,久治不愈,凡节令交替或气候骤变必犯,遂成痼疾。近年来,感冒缠绵不断,终致喘不能步。10月初,去省二院呼吸科住院半月,CT检查,诊为"特发性肺间质纤维化合并肺心病",经大剂量激素疗法、吸氧等法无效。心衰、呼吸衰竭日见严重,病危出院。

诊见患者羸瘦脱形,近7个月内体重锐减15公斤,面色青惨,两目无神,声哑无音,喘息抬肩,气息奄奄。唇指青紫,杵状指,下肢凹陷性水肿。喉间痰鸣漉漉,咳吐白痰涎沫。四肢厥冷,手冷过肘,足冷过膝,脉急而促,133次/分(频发房性早搏)。舌胖、苔灰腻,两侧瘀斑成条。唯趺阳、太冲、太溪三脉尚能应指不乱,食纳好,胃气尚存,虽亡阳厥脱诸症毕见,尚有可挽之机。以破格救心汤大剂救阳固脱为先,参蛤散纳气归肾,麝香辟秽,化浊痰,开上窍,以救呼吸衰竭。

附子200克,干姜25克,炙甘草60克,山萸肉120克,生龙牡粉、活磁石粉、煅紫石英粉各30克,生半夏、云苓、鲜生姜各45克,(高丽参20克、蛤蚧尾1对、麝香1克研粉分吞)。加开水2000毫升,急火煮沸1刻钟后,频频边煎边喂,昼夜连服3剂。

11月8日早二诊:

昨日从10时20分开始服药,每次约1~2羹匙,10余分钟给药1次,服至第7次,约首剂的2/3,痉咳暴喘得罢,上肢回温,可以侧卧,基本脱险。以后每隔半小时服药100毫升,凌晨1时服完2剂,安睡约2小时。醒后痰鸣声一度消失,暴喑20余日,第一次发出声音,索食汤面1小碗,至破晓服完3剂,再次入睡。

从四诊所见,本病难关重重,病虽见转机,而阳根未固,不可轻忽。

1.久病气血耗伤殆尽,阴竭阳亡,气息奄奄,是为大虚。一昼夜用附子600克,指掌虽温而下肢冰冷如昔。一线残阳能否挽回,成为生死关键。

2.肺叶枯萎,湿痰死血盘踞深痼,是为大实。反复发病,正愈虚而邪愈实。“纤维化”为肺叶实质损害,现代医学断定不可逆转,病入膏盲,针药难施。肺为娇脏,非如腑实、痈毒之可以用霹雳手段,直捣病巢,攻补两难。

3.近半年来,盛夏不离棉衣,自觉如入冰窖,背部似冷水浇灌。此次重病月余,始终恶寒无汗,全身如绳索捆绑,胸痛彻背,憋闷如窒。病虽20年,而小青龙汤证之主证不变;营卫闭塞,寒邪冰伏,少阴亡阳与太阳表实同见,成为本病一大死结。

病机既明,可知营卫内连脏腑,外合皮毛,为人身抵御外邪的第一道防线。既是邪之入路,亦当是邪之出路。《内经》云:“善治者治皮毛……"前贤亦主张"诸症当先解表",开门逐盗。喻昌创"逆流挽舟法",更谓:“……邪陷入里,虽百日之久,仍当引邪由里出表。若但从里去,不死不休!"所论虽为痢疾夹表湿内陷者立法,而万病一理,凡沉寒痼冷诸症,外邪深陷入里,冰伏难出者,非汗法不能解此死结。遂拟一方,师法麻黄附子细辛汤意,助元阳,开表闭,引领冰伏之邪外透。采取多次分服,消息进退,以保汗不伤正:

麻黄30克(另煮汁150毫升备用),细辛20克,附子200克,干姜25克,炙甘草60克,山萸肉120克,生半夏、云苓、鲜生姜各45克,葱白3寸,(高丽参20克、蛤蚧1对、麝香0.5克研粉分次吞服), 加冷水2000毫升,文火煮取600毫升,3次分服,服药选午前阳旺之时,以助正气。每次对入麻黄汁50毫升,得汗后止服。

11月9日三诊:

上方于9时服1次,至10时30分,仍无汗意。令缩短给药时间,加服1次,并以鲜生姜末、红糖、胡椒粉煮汤1碗,热服以助药力。午时头部见汗,少顷颈项胸背皆得润汗,令去麻黄汁将剩余药液趁热服下,以固护元气。

11月10日四诊:

昨日药后,表闭一开,肺气宣发,伏寒外透,真阳敷布,背部冰冷及全身如捆之感,一服而解,上肢厥冷已退,喉间痰鸣消失,唇指色转淡红。喘定,剧烈痉咳二日内偶见一二次。又因肺为声音之门户,并主透调水道,得汗后,声音出,嘶哑愈;小便增多,踝肿亦退。脉象缓和,80次/分。顽固性心衰及呼吸衰竭之危,得以解除。表气通,营卫亦和,每进食必有微汗,全身舒畅。二日来吐痰甚多,胸中憋闷感亦大为松宽。可见汗法得宣,有助于人体正气来复,使盘踞肺络之湿痰死血,渐有外透之机。唯在黎明、午后、子时,胸痛彻背,胸中憋闷之感,阵阵发作。乃痰巢虽破,死血难消,不通则痛。遵仲景法改方如下:

1.附子90克,炙甘草60克,生半夏、云苓、鲜生姜各45克,瓜蒌30克,薤白15克,丹参45克,檀、降香各10克,砂仁5克,桃杏仁、灵脂各15克,山萸肉30克,细辛20克,干姜、五味子、白芥子(炒研)各10克,百合、生山药各30克,白酒100毫升。加冷水2000毫升,浸泡1小时,文火煮取450毫升,日分3次服:

2.大三七100克,高丽参100克,琥珀、灵脂、紫芝孢干粉、川贝、沉香、土元、水蛭、冬虫草、全虫各30克,蜈蚣100条,蛤蚧10对,全胎盘1具,坎气50克,黄毛茸尖50克,制粉,日服2次,每次3克,热黄酒送下。

3.炮甲珠60克,麝香2克。 制粉,分作20包,早晚各1包,热黄酒送下。

此后又经二诊,服汤约40剂,散剂1料,诸证均退,体重渐复。虽经严冬,咳喘未发,亦未感冒。次年开春,随夫去外县经营煤窑,做饭、洗衣、提水,已如常人。1999年4月,遇于街头,已无病态,嘱其散剂再服半年,以资巩固。惜因煤窑倒闭,负债累累,未能如愿。当年底遇其夫,始知患者于7月份得暴病,日夜上吐下泻30余次,不及救治而死。

 近贤治肺间质病,多主甘凉柔润,养阴清肺,以救肺叶枯焦。而本例病人纯属沉寒痼冷,病机有异,自当遵循仲景温养之法。既属肺萎,难免肺津有伤,故选百合、生山药性平之品,以养肺肾之阴。况四逆汤中附子一药,辛以润之,致津液,通气化,可使肾中五液蒸腾敷布,阳生阴长,此即阳中求阴生化无穷之理。若徒以养阴清肺为能事,则寒凉败中,肺阴未复,脾阳先伤,食少便溏,土不生金,化源告竭,反促致亡。

本病大虚大实,自当攻补并重,方2、3为拙拟培元固本散变方,以血肉有情之品,峻补先天肾气,重建人体免疫力。方中化瘀药,化痰药,虫类药,针对本病大实而又难以攻伐扫荡的特点,扶正气以固根本,由浅入深,抽丝剥茧,入络搜剔,化瘀散结的缓攻之法,攻邪而不伤正。尤以炮甲珠、麝香对药,穿透攻破,无微不至,辟秽化浊,引诸药直入肺窍,清除湿痰死血。诸药相合,似有修复、激活受损肺实质病变之效。

(二)

高雄市新兴区文横二路156—1号女青年周照睛,23岁。5年前因服民间减肥药(印尼守宫木鲜草榨汁服)10余日,出现腹泻,反复感冒,剧烈痉咳,全身倦怠,迅速消瘦,未及二月,体重锐减10公斤,终至气喘不能举步。经台湾荣民总医院CT检查,确诊为"特发性肺间质纤维化,右心扩大"而住院多次,经大剂量激素疗法无效。近3年发生自发性气胸3次,病情迅速恶化,左肺功能丧失,右肺功能仅存1/5,24小时依赖性吸氧已达年半。建议作肺移植,家长遍访术后病人,已有9/10死亡,最多存活期25个月。绝望之下,遂回大陆求治于中医。

2000年7月10日8时初诊:

患者从高雄飞香港、北京,辗转入晋,间断供氧14小时,剧咳暴喘,冷汗淋漓,面色灰暗,唇指青紫,指冷,脉急而促,134次/分,病势危急,救阳固脱为要:

破格救心汤大剂,加竹沥4支,姜汁1盅,开水煎药,不拘时频频喂服。

7月12日二诊:

上药于24小时内不分昼夜连服2大剂,当日从9时开始服药,至12时汗敛阳回,咳减喘定,脉急110~120次/分。当夜11时50分,痉挛性暴咳约3分钟。咳出胶粘病涎、痰块少许后,安睡一夜。次晨寅、卯之交,又暴咳一阵,至夜子时,又有短暂痉咳。两日观察,患者虽病经5年,羸瘦脱形,所幸正值青年,正气尚存,胃气尚好,未必就是绝症。唯久病伤肾,故咳则遗尿。可挽之机,全在"发作有时"一节,由此判断,正气尚堪与邪交战。寅、卯之交,日将出,阳气渐旺,故咳时短而痰出较多。至夜子时,阴气大盛,阳不胜阴,故咳时久而痰难出。痉咳之症,既是正气抗邪之必然,又是邪之出路,故不可见咳止咳。治法当因势利导,扶正去邪并重。肺为娇脏,邪入深痼,攻邪之法,只可缓图。温肾阳、助肾气,滋肾阴以固本,抽丝剥茧,层层搜剔,削磨推荡以去邪,持之以恒,缓图转机,方案如下:

1.破格救心汤合瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮,随症加减:

附子150克,山萸肉90克,生龙牡、活磁石、紫石英各30克,炙甘草60克,高丽参(浓汁对入)、灵脂各15克,瓜蒌30克,薤白15克,白酒100毫升,生半夏、云苓、鲜生姜(切)各30克,生山药、百合各30克,制肾四味各20克,干姜、五味子、桃杏仁、细辛、白芥子(炒研)各10克,竹沥4支,姜汁1盅(对入),大枣12枚,胡桃4枚(打)。加冷水2000毫升,浸泡1小时,文火煮取450毫升,日分三次服。

2.培元固本散变方长服:

大三七、琥珀、高丽参、花旗参、五灵脂、全胎盘、坎气、黄毛茸尖、冬虫草、灵芝孢子粉、蛤蚧、川贝、沉香、藏红花、全虫、蜈蚣、土元、水蛭、炮甲珠、麝香(此药价昂,危急阶段,连用10日,缓解后以苏合香丸代之,每服1丸,日2次,再服10日,停药,因耗气伤阴,不可久服。)共研细粉,日服2次,每次3克。

3.以鲜山药、鲜百合、鲜荸荠、莲子、苡米佐餐,以养肺肾阴精。

7月23日三诊:

经治12日,药进12剂,服附子已达1900克,舌不干,口不渴,精神、食纳佳,不喘,剧咳日3次,痰较利,时间节律不变。胸痛彻背已去大半,腰困大松,唇指已见红活,晴朗日正午可以不吸氧,脉弦细,100次/分。唯初到大陆,南北温差较大,受寒,颈项肩背沉困不舒,如压一石板。遵伤寒之理,原方加葛根60克,专理颈项,以利太阳经输。8月8日四诊:经治29日,累计用附子已近5公斤,并配服培元固本散,不渴不燥,病本之虚寒,暴露无遗。病情日见减轻,食纳好,精神佳,项背强急及胸背痛,已极轻微,再次发生气胸之险得以解除。晴朗日上午,基本不吸氧。痉咳减为日2次,每次缩短为1分钟许,日节律开始改变,寅、卯已不咳,真阳渐复,元气渐旺。脉息略缓,90次/分,舌红润,两侧瘀斑退淡,舌下静脉已隐,药既对证,无须更改,附子减为100克,日1剂。

8月16日五诊:

连续三日觉烦热,掌心热,气怯倦怠,不渴舌淡,脉虚数100次/分。此属气虚发热,真阳渐复,大气不充。原方加生芪240克,3剂。

8月19日六诊:

烦热退净,颇觉胸闷。肺为娇脏,升补太过,亢则为害,生芪减为120克,余药不变。

9月26日七诊:

经治两月另16天,计先后共用附子9700克,仍不敢说元阳尽复。盖在高雄时,动辄白虎苓连,真阳伤残殆尽。人身阳气之易伤难复,本例又是一证。白天可以间断吸氧,体重回升2.25公斤,面色红润,臀部大肉尽脱处,渐形丰满,前后判若两人。今日CT及x片检查与台片对照,左肺功能丧失如故,右肺功能由1/5改善为1/3。立秋后感寒,痉咳一度加剧,曾给旋覆代赭汤重用赭石45克3剂,药后咳减而胸闷加剧。肺为娇脏,降逆过甚,亦复不堪耐受。可见中医学之藏象学说,千锤百炼,毫厘不差。患者将返台将养,大病初见转机,汤药不可骤停。嘱二诊方附子、山萸肉减为30克,加生芪60克,以益气运血,余药不变。另加漂海藻、甘草一对反药各30克,以加强相反相激,磨积散结之力,每旬服7剂,并以培元固本散长服,以求增强体质,缓图改变肺实质病变。若有意外变化,嘱电话联系。

至2001年4月,患者返台已7个月,其母11次电话垂询,口授方药尚能对症,病情日渐好转,体重稳步回升,子时痉咳之节律,已大体改变,7个月来仅冬至节前后感冒一次,暴喘再未发作,晴朗日可到街头散步。